¿Sabes qué es la rabdomiólisis inducida por ejercicio? Carlos Moreno, fisioterapeuta deportivo de la Clínica Biomecánica Martínez nos explica en qué consiste y cómo detectarlo con un caso clínico real. Hace unos años, el ejercicio físico disminuyó de forma alarmante entre la población. Muy poca gente realizaba deporte. Se dedicaban a una vida más bien sedentaria, proceso que se acentúa al alcanzar el medio siglo de vida. La amalgama de todo ello eran consecuencias cardíacas, diabetes, obesidad e hipercolesterolemias entre otras muchas enfermedades. Pero hoy en día tenemos lo opuesto, es decir, un aumento preocupante de ejercicio físico, ante el enorme éxito y difusión del deporte como espectáculo, mejora de la imagen corporal y ritmos altamente competitivos. No es de extrañar por tanto que, hoy en día la causa más frecuente de rabdomiólisis sea una práctica de un ejercicio inapropiado, desproporcionado en las horas previas, lo que se denomina en el argot médico “Rabdomiólisis inducida por ejercicio”.

Definición de rabdomiólisis

La rabdomiólisis es un síndrome clínico y bioquímico caracterizado por la lesión del músculo esquelético (ruptura de la membrana celular de los miocitos) y la posterior liberación de contenido intracelular a la circulación. Se describió en 1941, tras observar el efecto nefrotóxico de la mioglobina, liberado por las células musculares, que es responsable del daño renal.

Fisiopatología

En cuanto a su fisiopatología podemos decir, que ese daño muscular intenso, produce un disbalance energético, interfiriendo en la homeostasis (equilibrio) del calcio, así como en el correcto funcionamiento de la bomba Na/K ATPasa que son de vital importancia para mantener la integridad de la membrana celular. De tal forma que se liberan al torrente sanguíneo sustancias nocivas para la salud. Una vez liberadas las toxinas, éstas degradan el óxido nítrico (que es el vasodilatador endógeno mas potente). Esto conduce a una vasoconstricción renal, isquemia renal y fracaso renal. Por lo tanto, cuanto mayor sea el daño muscular, mayor será la concentración de mioglobina en el suero, y en consecuencia, mayor será la mioglobina que se filtra en los glomérulos renales y mayor será el daño renal.

Sintomatología y complicaciones

Los signos y síntomas consisten en dolor, coluria (orina de color té, marrón, coca-cola, debido a la presencia de mioglobina) debilidad, fiebre, taquicardia, vómitos, calambres, náuseas, dolor abdominal, agitación, disminución del nivel de consciencia
Y las complicaciones secundarias son las arritmias cardiacas, el síndrome compartimental y el fracaso renal agudo. En los casos más graves, puede darse acidosis metabólica y la muerte.

Diagnóstico

El diagnostico diferencial, se realiza por analítica de sangre. Se observa un aumento considerable de la enzima creatina cinasa (CK) y de las transaminasas, enzimas abundantes tanto en el tejido hepático como en el muscular, lo que puede llegar en ocasiones a confundirse con una lesión hepática aguda. En los casos más graves, el potasio tiende a ser alto, de tal forma que el electrocardiograma, nos podría aclarar si esos niveles de potasio, afectan a la conducción eléctrica del corazón.

Discusión y caso clínico

Es común en muchos casos documentados que la rabdomiólisis inducida por ejercicio, la actividad se ha llevado a una intensidad desproporcionada al grado de entrenamiento del paciente. Se produce más frecuentemente tras ejercicios de tipo excéntrico y también es frecuente la descripción de una escasa hidratación o un excesivo calor o frío ambiental. En el 50% de los casos la rabdomiólisis puede ser asintomática y pasar desapercibida.

A continuación pasamos a comentaros el caso de una paciente que acude a la Biomecánica Martínez con “agujetas tremendas”, y que finalmente presentó un cuadro de rabdomiólisis con una importante elevación de la creatin kinasa (CK).

La paciente acude a una clase de 30´ de spinning intensa. No ingiere líquidos. Horas después de realizar la actividad, comienza a sentir un malestar general. Piensa que son agujetas y dolores musculares típicos tras realizar la clase. “Falta de costumbre” subrayaba. Tras 72 horas y ver que el malestar aumentaba, acude a nuestra clínica. En la exploración observo una astenia generalizada, mialgia en ambos miembros inferiores con mucho dolor a la palpación y dolor articular. La auscultación pulmonar y cardíaca aparentemente normal. Frecuencia cardiaca de 70 ppm en reposo. Presenta coluria. No había cianosis o palidez en los pies ni signos inflamatorios. No refería antecedentes familiares por lesiones musculares. Niega episodios previos similares, y hace hincapié en que jamás ha tenido tal dolor muscular. Anteriormente no había sufrido intolerancia al ejercicio, síntomas de miastenia, calambres, miotonías ni alteraciones cognitivas ni neurovegetativas. No refería adicciones, ni había consumido cocaína ni suplementación (creatina) recientemente.

Ante la sospecha de rabdomiólisis se le deriva a su médico, que le realiza un análisis de sangre. La analítica practicada arroja una Creatin Kinasa (CK) de 73.260 U/l a 37ºC cuando el valor de referencia es de 37 -167 U/l. Además, la analítica mostraba Aspartato Aminotransferasa (GOT/AST) de 708 U/l a 37º cuando el valor de referencia es de ˂45U/l y Alanina Aminotransferasa (GTP/ALT) de 215 U/l a 37º cuando el valor de referencia es de 9-52 U/l.

En la clínica se le realiza un masaje terapéutico deplectivo, criomasaje, y se le incita a beber abundantes líquidos para mantener diuresis, ya que si el paciente no recibe el aporte adecuado de líquidos se presenta una oliguria severa, que puede derivar en una insuficiencia renal aguda, de fatales consecuencias.

En la hospitalización se suele iniciar rápidamente una hidratación enérgica con suero salino, así como la diuresis forzada con furosemida, para evitar el fallo renal.

Etiología

¿Qué causa una rabdomiólisis? A continuación tenemos las principales causas:

  • Daño muscular directo: Traumatismo, inmovilización, electroshock, compresión prolongada.
  •  Contracción muscular excesiva: ejercicio extenuante, tetania, convulsiones.
  •  Isquemia: Infarto muscular, torniquete prolongado durante cirugía
  • Hipertermia: Hipertermia maligna, síndrome neuroléptico maligno.
  • Tóxicos: Alcohol, opiáceos, cocaína, anfetaminas
  • Fármacos: Feniciclidina, neurolépticos, barbitúricos, antibióticos, estatinas, fibratos, azatioprina, teofilinas, anfotericina B, ácido épsilon
  • Toxinas: Veneno de serpiente, tolueno, monóxido de carbono
  • Trastornos metabólicos: Cetoacidosis diabética, hipocalcemia, hiponatremia, hipofosfatemia, hipotiroidismo, coma hiperosmolar
  • Infecciones bacterianas: Legionella, estreptococo, salmonella)
  • Enfermedades autoinmunes: Polimiosistis, dermatomiositis
  • Déficits enzimáticos hereditarios: Enfermedad de McArdle.

Conclusión

En conclusión, cuidado con la popularización de programas de ejercicios extenuantes sin monitorización y/o individualización. Ante la mínima sospecha, realizarse una analítica de sangre. Si el resultado es positivo, se debe proceder a una hospitalización para realizar el tratamiento correspondiente. Dicho tratamiento consiste en una hidratación que mantenga un nivel adecuado de diuresis, así como una vigilancia y observación ante posibles complicaciones.

Y por último, lanzo un mensaje a la comunidad deportivo-sanitaria. En primer lugar a los entrenadores. Que estén bien formados, cualificados y que opten por realizar entrenos individuales, monitorizados, con incrementos paulatinos de intensidad, en condiciones adecuadas de hidratación, nutrición y temperatura ambiental. Al deportista le insisto no excederse, seguir las pautas de su entrenador, precaución con la autosuplementación sobre todo a base de creatina pues su consumo a dosis elevadas nos puede llevar a un daño muscular grave y por último; al sanitario, el cual debe buscar y conocer los factores causales para un rápido diagnostico y así proceder al correcto tratamiento. Cuesta muy poco realizar una analítica y nos ahorraremos bastantes sustos.